4月22日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》(以下簡稱《意見》)。

《意見》指出，規(guī)范個人賬戶使用范圍。個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用。

家庭成員互相共濟使用個人賬戶

在昨天的例行政策吹風(fēng)會上，國家醫(yī)保局副局長陳金甫介紹，《意見》出臺后，改革的主要政策安排包括改革職工醫(yī)保個人賬戶。

這其中有三條政策安排：一是改革計入辦法。在職職工個人繳費部分仍然計入本人個人賬戶，將按照本人繳費基數(shù)的2%計入個人賬戶，退休人員因為個人不繳費，他們的個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，額度是按照改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。

二是適當(dāng)拓寬使用范圍，允許家庭成員相互共濟使用個人賬戶。用于支付政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費，家庭成員(子女、配偶和父母)參加居民醫(yī)保等的個人繳費，也就是說可以用個人賬戶支付，家庭成員在定點零售藥店購買醫(yī)療器械、藥品、醫(yī)療耗材。

三是健全完善個人賬戶使用管理辦法。包括個人賬戶不得用于健身、公共衛(wèi)生等費用，同時嚴厲打擊欺詐騙保，維護基金的安全，保障參保權(quán)益。

此外，政策上還安排了一些特殊措施，比如說門診統(tǒng)籌的待遇適當(dāng)向退休人員傾斜，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)，納入保障范圍，進一步完善門診保障的付費方式。

可為退休人員減輕近千億元門診費用

關(guān)于《意見》在提升老年人保障水平方面的內(nèi)容，國家醫(yī)保局待遇保障司負責(zé)人樊衛(wèi)東介紹說，改革落地之后，門診保障機制全部實施時，初步估算這一項制度可以為退休人員減輕門診費用負擔(dān)將近1000億元。

樊衛(wèi)東介紹，第一，提升門診保障，健全保障機制的時候，提出普通門診統(tǒng)籌保障水平以50%起步，其中明確要求各地在此基礎(chǔ)上對退休的老年人再給予傾斜支付。改革落地之后，門診保障機制全部實施時，初步估算這一項制度可以為退休人員減輕門診費用負擔(dān)將近1000億元。

第二，老年人特殊需求特殊對待。老年人的慢性病、特殊疾病的發(fā)生率、發(fā)病率比較高，這部分人群的疾病風(fēng)險要比年輕人高很多。在門診保障機制健全的過程中，在普通門診保障健全之前，已經(jīng)專門針對這些需求建立了門診慢性病、特殊疾病的保障機制，把一些治療周期長、費用比較高、對健康損害比較大的疾病，在門診發(fā)生的費用，用統(tǒng)籌基金支付。這次健全門診保障機制，專門提出要進一步增加納入門診慢病、門診特殊疾病的病種，用統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病保障加強了，這對老年人來說是重大利好。改革過程中，這部分人群受益程度會更大，受益面更廣。

第三，提出新機制——個人賬戶使用范圍的拓展，可以家庭共濟。此外，建立門診共濟保障機制，通過促進和提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的診療服務(wù)能力，完善基層家庭醫(yī)生簽約服務(wù)機制，加強健康管理，規(guī)范慢病管理這些外部的制度機制健全，進一步提升老年人在基層醫(yī)療保障服務(wù)的便捷性。

新機制導(dǎo)致個人醫(yī)保賬戶金額減少?

針對“有民眾認為改革后的個人賬戶金額減少了，影響了待遇”的問題，陳金甫在昨天的例行政策吹風(fēng)會上表示，普遍個人賬戶的新計入減少，意味著門診共濟保障制度的建立、擴大、健全、增強。減少的部分并不意味著個體的保障會損失，而是放到了共濟保障的大池子里，形成了新的保障機制。這個新的保障機制總體上能實現(xiàn)基金平衡轉(zhuǎn)移，使保障效能顯著放大。制度效應(yīng)既用于實實在在的醫(yī)療服務(wù)購買，又有利于人群基金的共濟，更有利于制度的可持續(xù)性發(fā)展。

“共濟保障不是個人收入。”陳金甫指出，如果把錢都放到每個人的口袋里，是明明白白了，但卻發(fā)揮不出共濟保障的作用。年輕的時候沒病，到老年要用的時候，僅僅靠個人積累是有限的，而社會積累就可以更大范圍地解決大家的治療需求。保險共濟機制就是用大數(shù)法則化解社會群體的風(fēng)險。

陳金甫說，如果改革到位，調(diào)整個人賬戶計入方式，單位繳費部分不再劃入個人賬戶，基本上每個人新的計入都會減少。但個人積累仍然歸個人所有，權(quán)益沒變。如果說變，就是賬戶資金用“活”了，使用范圍更寬了。因此，個人賬戶新計入的減少并不意味著整體保障功能降低。而是在轉(zhuǎn)換門診保障機制以后，可以達到共濟保障、代際保障、提升管理效能的制度結(jié)果。

“從基金效能看，醫(yī)保部門用這筆錢不僅是給參保人買單，還要去和醫(yī)療機構(gòu)、藥企博弈，通過對保險基金的有效管理，將制度效應(yīng)、服務(wù)績效以及管理績效同步提升在共濟保障里面。”陳金甫說。

本組文/本報記者 熊穎琪 統(tǒng)籌/徐鋒

解釋

職工醫(yī)保家庭共濟怎么用

在昨天的例行政策吹風(fēng)會上，有媒體就家庭共濟及其使用條件提問。對此，國家醫(yī)保局待遇保障司負責(zé)人樊衛(wèi)東介紹，實際上這次改革是兩個共濟，一個大共濟，一個小共濟。

大共濟是建立門診共濟保障機制，在全體參保人群范圍內(nèi)來實行共濟保障;小共濟就是家庭小共濟。

具體措施上，就是原來由職工個人賬戶使用的范圍，現(xiàn)在范圍拓展了，初步講是三個方面：第一方面，原來只能個人用，現(xiàn)在由個人及配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的個人支付醫(yī)藥費用，現(xiàn)在可以由個人賬戶來支付。第二方面，在定點藥店購藥的，原來只能個人用的，現(xiàn)在在定點藥店購藥、購買醫(yī)療器械、購買醫(yī)用耗材，都可以用家庭成員職工醫(yī)保個人賬戶支付。第三方面，可以用于本人的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等社會保險的個人繳費。

樊衛(wèi)東提到，需要特別說明的是，職工醫(yī)保基金分兩大塊：一是統(tǒng)籌基金，就是大池子;二是個人賬戶。這次說的家庭共濟是對個人賬戶而言實行的家庭共濟，不是指統(tǒng)籌共濟的大池子。